Overlege krever slutt med tvang i psykiatrien

Heidenheim klinikk i Tyskland har sluttet med tvangsmedisinering og overlegen krever slutt med tvang og overgang fra substitusjonsmodellen til et system med beslutningsstøtte.

Heidenheim Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik har sluttet med tvangsmedisinering (1) og praktiserer følgende: «Pasienter som nekter medisinering for sin mentale sykdom under opphold i vår klinikk forblir ikke "ubehandlet", men har tilgang til hele terapeutisk program inkludert peer-to-peer-rådgivning. Denne kan også gjennomføres sammen med de pårørende.» Her trengs ingen medisinfri avdeling fordi alle som nekter medisinering får muligheter for medisindri behandling uten å måtte frykte tvangsmedisinering. I Norge blir 9% av pasientene tvangsmedisinert ifølge en rapport av SINTEF (2012) i Heidenheim 0,03% som viser at tvangsmedisinering er unødvendig. 63 % av pasientene i Norge med schizofreni angitt som hoveddiagnosemottok tvangsmedisinering dvs. tvangsbehandling ihht. phvl §4-4 (Helsedirektoratet 2011). I delstaten Baden-Württemberg blir 0,7 % av pasientene medisinert.

NOU 2019:14 tvangsbegrensningsloven utvalgets flertall har «stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene...Dette er ikke mulig å få til på kort sikt.» Det blir falsifisert av Heidenheim sykehus sin praksis. Utvalgets finner også «Tvang kan reduseres betydelig og i en del tilfeller elimineres helt, uten at det får skadelige konsekvenser... For å redusere tvangsbruken kreves det først og fremst en vilje til endring» men tar ikke konsekvensen av det.

I «End Coercion in Mental Health Services—Toward a System Based on Support Only» beskriver overlege Dr. Martin Zinkler overgangen til et system basert på støtte framfor tvang. Utdrag oversatt med Google Oversetter:

Basert på UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) (UN 2018a), flere FN institusjoner, bl. a. High Commissioner for Human Rights, har argumentert for bannlysning av alle tvangsintervensjoner i helsevernet (UN 2013, 2014, 2017a, 2017b, 2018b).

Støttesystemet vil være forpliktet til å lete etter nye ikke-tilbakeholdenhetsinngrep så snart de tradisjonelle tvangsinngrepene ikke lenger kan gjennomføres.

Forholdet mellom vedkommende og støtteapparatet (mental helse og sosiale tjenester) skal alltid være basert på informert avtale eller informert dissens. Behandling og omsorg kan ikke lenger bestemmes av en domstol eller et administrativt organ (som kan tro at et bestemt inngrep bare er det personen trenger)..

I stedet for i det nye systemet, vil en dialog begynne med personen som ønsker å bli utskrevet og eventuelle problemer som kan oppstå ved utskrivningen i denne situasjonen. Fagpersoner innen mental helse vil skissere støttetjenestene som er tilgjengelige i samfunnet. Hele prosessen styres av pasientens vilje og preferanser.

Ifølge komiteen bryter tvangsbehandling artikkel 12 i konvensjonen, lik anerkjennelse for loven og flere andre artikler som retten til personlig integritet (art. 17), frihet fra tortur (art. 15) og frihet fra vold, utnyttelse og overgrep (art. 16). Komiteen oppfatter tvangsbehandling for å nekte den juridiske kapasiteten til en person til å velge medisinsk behandling, og klassifiserer den derfor som et brudd på artikkel 12 i konvensjonen (FN 2014).

I 2017 mente FNs høykommissær for menneskerettigheter at "praksis innen institusjoner for mental helse også strider mot artiklene 15, 16 og 17 i konvensjonen om rettigheter for personer med nedsatt funksjonsevne. Tvangsbehandling og annen skadelig praksis, som ensom innesperring, tvangssterilisering, bruk av begrensninger, tvangsmedisinering og overmedisinering (inkludert medisiner administrert under falske forutsetninger og uten avsløring av risiko) krenker ikke bare retten til fritt og informert samtykke, men utgjør mishandling og kan utgjøre tortur." (FN 2017a).

Komiteen er like entydig angående frihetsberøvelse i psykiske helsetjenester: benektelse av rettslig kapasitet for personer med nedsatt funksjonsevne og deres varetektsfengsling i institusjoner mot deres vilje, enten uten deres samtykke eller med samtykke fra en erstatter beslutningstaker, oppfattes å være et pågående problem: “denne praksisen utgjør vilkårlig frihetsberøvelse og bryter med artiklene 12 og 14 i konvensjonen.”

Begrensninger i deres juridiske kapasitet basert på en antatt svekkelse av mental kapasitet er ikke lenger tillatt. I henhold til CRPD, må juridisk kapasitet "gis til hvert enkelt individ i kraft av å være menneske (...) (og) anerkjenner at uansett opplevd eller faktisk beslutningsevne, har hver enkelt rett til å bli respektert som en fullstendig person før loven med rettigheter, ansvar og myndighet - dette er retten til juridisk kapasitet på lik linje.” (Arstein-Kerslake og Flynn 2015). Oppgaven for helsepersonell er bare å endre til støtte, basert samtidig på omfanget av funksjonshemming og på viljen og preferansene til den det gjelder.

Å gi avkall på tvangsintervensjoner gjør det mulig for støttesystemet å lære og utvikle ikke-tilbakeholdenhetsintervensjoner (Zinkler og Koussemou 2013; Zinkler 2016). Man kan tenke seg at de alvorlige konsekvensene av alvorlige psykiske helseproblemer som hjemløshet, familieoppbrudd og fengsling vil forekomme sjeldnere.

Vi foreslår ikke at det opprettes spesielle regler for disse tilfellene, eller definisjonen av en slags bruk av tvang eller siste "ultima ratio". I tråd med Arstein-Kerslake og Flynn, tror vi på prinsippet, at "selv i de harde tilfellene må lovgivningsmessig respons gjelde likt for mennesker med og uten funksjonshemming." (Arstein-Kerslake og Flynn 2015).

Tradisjonelt kan personer som på en eller annen måte utgjør en fare for seg selv eller for andre og i øynene på omgivelsene deres lide av psykiske lidelser, bringes frivillig til et psykiatrisk sykehus eller mot sin vilje. I mange jurisdiksjoner utfører politiet denne oppgaven. I det nye systemet mister imidlertid politiet muligheten til å fjerne en person til et sykehus mot sin vilje. En politimann kan ta noen i politiets varetekt, uavhengig av en antatt eller diagnostisert psykisk sykdom, men de kan ikke ta personen til et sykehus mot sin vilje. Politibetjenten ville deretter spørre personen om de ønsket å få en psykiatrisk konsultasjon, snakke med en rådgiver eller sosionom eller bli innlagt på sykehus. Bare hvis personen er enig, vil det bli arrangert konsultasjon, rådgivning eller sykehusinnleggelse.

Prinsippet om ikke-diskriminering i konvensjonen bestemmer at personer med en antatt eller diagnostisert psykisk sykdom ikke må behandles juridisk annerledes enn personer uten denne attribusjonen.

I stedet vil fagpersoner i psykisk helse være å støtte autonomi ved å bestemme personens vilje og preferanser og ved å hjelpe dem om mulig. Dette inkluderer en forklaring av støttealternativer slik at personen kan bestemme selv. Tillitsbyggende kommunikasjon vil være viktig: "Vi er her for å støtte deg, og vi vil ikke tvinge deg til å gjøre noe du ikke vil."

De fleste jurisdiksjoner gjør det mulig for politiet å fjerne en person med makt fra et offentlig sted til et psykiatrisk sykehus. Denne praksisen diskriminerer personer med antatt mental sykdom, fordi fjerningen hviler på antakelsen om mental sykdom. Dermed behandler loven personer med en antatt psykisk sykdom på en annen måte enn andre personer. Basert på antakelsen om en mental sykdom, må personen oppsøke lege eller annen psykisk helsepersonell i samfunnet eller på sykehus. Utfallet av vurderingen kan da føre til internering på sykehus.

I henhold til tolkningen av CRPD konvensjonen av FN-komiteen (FN 2014), kan slike tiltak imidlertid bare treffes med samtykke fra personen.

Så lenge personen går med på å oppsøke lege eller føres til sykehus, kan disse skrittene tas. Hva skjer imidlertid hvis personen avviser disse forslagene? Likhet før loven (artikkel 12 i konvensjonen) bestemmer at personen med en antatt eller diagnostisert psykisk sykdom har de samme rettighetene som enhver annen person. Personen kan bare føres i politiets varetekt dersom de generelle kriteriene (de som ikke er relatert til psykisk sykdom) for politiets varetekt er oppfylt.

Rettslige avgjørelser om varetektsfengsling eller fengselsstraff må ikke diskriminere personer med antatt eller diagnostisert psykisk sykdom. Derfor må varigheten av fengsling for noen med en diagnostisert psykisk sykdom ikke være lengre enn for noen uten diagnose (for en tilsvarende krenkelse). Likeledes, for mennesker med psykisk sykdom, bør begrensningene av friheten i fengsel ikke være tøffere enn for dem uten psykisk sykdom.

I følge FNs komité for rettigheter for personer med nedsatt funksjonsevne og flere andre FN-organer inkludert høykommissæren for menneskerettigheter, er ikke tvangspraksis i psykiske helsetjenester i tråd med artikkel 12 og flere andre artikler i konvensjonen.

I det nye systemet vil en psykiatrisk diagnose ikke føre til ulemper ved frihetsbegrensninger. En funksjonell tilnærming til mental kapasitet vil ikke lenger bli brukt for å rettferdiggjøre internering eller tvangsinngrep. Juridiske sanksjoner for den enkelte følger en ikke-diskriminerende prosess som gjelder for alle samfunnsmedlemmer.

Referanser:

Responding to Crises - Alternatives to Hospital: Martin Zinkler, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Trieste 23rd Sept 2019: http://www.triestementalhealth.org/wp-content/uploads/2019/10/Zinkler.pdf shows that it is possible to avoid forced drugging without increasing isolation, seclusion and restraint.
Umgang mit gewaltbereiten Patienten und Anwendung von Zwangsmaßnahmen in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Klinikum Heidenheim (November 2016 update August 2018) https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAssets/docs/psychiatrie-psychotheraphie-und-psychosomatik/Konzept-Umgang-mit-Gewalt-und-Zwangsmassnahmen-Nov-16.pdf
Martin Zinkler: End Coercion in Mental Health Services—Toward a System Based on Support Only https://www.mdpi.com/2075-471X/8/3/19