Vi har fått den kroppslige skaden på hjernen

Det har skjedd en revolusjon i det medisinske smertefeltet. Nylig kom boken The Way Out ut. I den forteller psykoterapeut og forsker Alan Gordon om hvordan pasienter som lærer å tenke nytt om smertens årsak, og om den meningen de tillegger smerten sin, kan få nye liv. I en studie av pasienter med langvarige smerter (de hadde i snitt hatt smerter i elleve år) og hvor ingen behandling hadde hjulpet, ble pasientene tilfeldig plassert i enten en behandlingsgruppe, en placebogruppe eller i en gruppe med «standardbehandling» (fysioterapi etc.). Med Gordons teknikker opplevde 98 prosent en viss bedring og hele 66 prosent av pasientene ble kurert. Endringene ser ut til å være varige ett år etter behandlingen.

Studiene er møtt med kritikk, og vi skal ha en sunn skepsis til all forskning – særlig til de som viser så ekstreme resultater. Men forskningen er interessant, ikke bare fordi den gir håp til de mange som lever med kroniske smerter, men også fordi den synliggjør noen massive utfordringer som har hengt ved legevitenskapen de siste 150 årene. For hvem hadde trodd at meningen vi tillegger smerten, skulle ha noe å si for hvor vondt vi har det?

Håpet om en bedre smertebehandling kommer i grevens tid, for det herjer en smerteepidemi i hele den vestlige verden. I Norge rapporterer 30 prosent av alle voksne om langvarige smerter og i USA har ufattelige 50 millioner kronisk vondt. Bruken av smertestillende går bare oppover og føyer seg inn i en tilsynelatende uendelig rekke av ulike, til dels udokumenterte, behandlinger som tilbys de lidende – uten at det ser ut til å hjelpe dem noe særlig. Snarere er slagsidene av smerteepidemien blitt tydelige: I Norge er smerter fra muskel- og skjelettsystemet, og særlig fra langvarige ryggsmerter, den hyppigste årsaken til uføre. Og i USA er konsekvensene av en grotesk feilslått smertebehandlingspolitikk, ledet an av forskrivningsglade og godtroende leger i kombinasjon med en kynisk industri, at to millioner amerikanere nå har det vi kaller for legeskapt narkotikaavhengighet. De siste to tiårene har rundt en halv million amerikanere dødd av opiatoverdose. I Norge blir OxyContin, et sterkt vanedannende, syntetisk, morfinpreparatet, skrevet ut nesten ti ganger så ofte i dag som for 15 år siden.

Hva skyldes denne flodbølgen av lidelse som velter over oss? Det er sammensatt, men kan deler av svaret handle om at medisinen ikke har skjønt hva den kroniske smerten er, og at vi derfor har behandlet den feil?

Selv om den kroppslige skaden er helet, kan smerten henge igjen i hjernen likevel, fordi vi gir den en form for mening

—  Andreas Pahle

Å endre syn på smerte

Gordons studier baserer seg på en rekke revolusjonerende hjerneundersøkelser av den kroniske smertens opphav. Ved avanserte hjerneundersøkelser, såkalte fMRI-bilder, kan forskerne studere hjernens aktivitet ved ulike tilstander. Og det de ser, er at hjernen oppfører seg svært ulikt ved den akutte og den kroniske smerten, til tross for at begge tilstandene oppleves likt for oss. For ved en akutt skade, i for eksempel ryggen, vil vi oppleve umiddelbar smerte. Det skyldes at nervecellene gir et signal til hjernen om at ryggen er skadet og at vi derfor må komme oss vekk fra det som skader ryggen. Ved den akutte ryggskaden vil derfor sanseområdet for «ryggen» lyse opp i hjernen. Kart og terreng passer altså sammen. Men ved fMRI-undersøkelser av den kroniske ryggsmerten har hjerneaktiviteten flyttet seg. Nå lyser det ikke lenger nødvendigvis opp i sanseområdet for «ryggen». Det som derimot er aktivert, er de områdene som er assosiert med vår personlighet og våre følelser, som igjen er knyttet til hva slags mening vi tillegger en opplevelse (slik som smerte).

Gordon og kollegaer brukte denne kunnskapen i studiene sine når de testet pasientens smerterespons før og etter terapien. Og det de observerte var at det var langt mindre aktivitet i «meningsområdene» for smerte hos de som hadde mottatt den nye behandlingen sammenlignet med de som hadde fått placebo eller standardbehandling. Pasientene opplevde altså mindre smerter ved å endre synet på hvor smerten kom fra, og hva den betydde for dem. Og forskerne fikk et håndfast bevis på effekten av terapien ved å studere endringene i pasientens hjerneaktivitet.

Igjen, mange spørsmål gjenstår og smerte er komplekst. Men en viktig innsikt vi har fått fra nevroforskningen på smerte, er at en skade kan føre til fysiske endringer i kroppen på ulike nivåer: I kroppen, i ryggmargen og i hjernen. Og at selv om den kroppslige skaden er helet (og det en den ofte), kan smerten altså henge igjen i hjernen likevel, blant annet fordi vi gir den en form for mening. En av nestorene i miljøet, nevroforsker Tor Wager, oppsummerer det slik (min oversettelse): «Kronisk smerte er forbundet med vår forståelse av hva smerte betyr for oss og hvor vi hører til i verden».

Kroppslig skade på hjernen

Wagers påstand vekker skepsis i oss. Det er noe vitenskapelig suspekt over det hele, for vi kan jo ikke måle eller kvantifisere «vår forståelse av hva smerte betyr for oss»? Og hvordan kan vår «tilhørighet» i verden påvirke vår egen smerteopplevelse? Er det ikke metafysisk tvilsomt, dette her?

Vi er lært opp til å tenke at smerten vår skyldes en kroppslig defekt: Vi har fått den kroppslige skaden på hjernen

—  Andreas Pahle

Jeg tenker det er helt naturlig at vi er skeptiske, for vi er jo lært opp til å forstå smerten vår på en helt annet måte. Og for å forstå hvorfor vi tenker som vi gjør, må vi rundt 150 år tilbake i tid, da den moderne hypotesen om ryggsmerter ble etablert av dr. Brown i Glasgow. Hypotesen sa to ting, nemlig at smerten kommer fra ryggen og at smerten skyldes en skade. Altså: ryggsmerte = ryggskade. I den daglige praksisen vil jeg hevde at en moderne variant av denne historien fortsatt dominerer det medisinske synet på smerte: Den kroppslige skaden vår er smerten vår. Smerten er artrosen, senebetennelsen, meniskrupturen, prolapsen.

Denne forklaringen sitter innprentet i oss, for vi er blitt fortalt det i så lang tid. Det er det pasientene (helt forståelig) etterspør som forklaring. Og det er derfor de fleste leger, meg selv inkludert, leter etter den kroppslige skaden hos pasienter med smerte. Også smerteklinikkene jeg har pleid å henvise pasientene mine til, har for vane å årsaksforklare smerten som kroppslig skade. Og autoritative kilder som for eksempel Folkehelseinstituttet bekrefter at skadehypotesen fortsatt lever i beste velgående, når de på sine hjemmesider hevder at langvarig smerte enten skyldes skade i nervevev eller skade i andre vev som ledd og muskulatur. Vi er altså lært opp til å tenke at smerten vår skyldes en kroppslig defekt, rift eller degenerasjon: Vi har fått den kroppslige skaden på hjernen.

[ Kristen lege vil ikke utføre abort, men hun vil beholde retten til selvbestemt abort ]

Det meningssøkende mennesket

Av og til skal den kroppslige skaden behandles hos de med langvarige smerter, og leger og annet helsepersonell må gjøre individuelle vurderinger av hver enkelt pasients plager. De må derfor fortsette å lete etter de skadene som skal behandles. Men legene kan ikke begrense seg til det. For uten å integrere det sentrale ved mennesket – nemlig vårt behov for å gi mening til det vi opplever – inkludert våre egne fysiske opplevelser, vil skadehypotesen aldri kunne tilby en tilfredsstillende forklaring på lidelsen vår. De nye funnene gjør også at vi bør ha en ha en sunn skepsis til det å behandle den kroppslige skaden, for det trenger altså ikke være samsvar mellom den og smerten vår.

I det verdensledende tidsskriftet «New England Journal of Medicine» ble det publisert en studie som viste at hele 64 prosent av alle de som ikke hadde ryggsmerter, likevel hadde en eller annen form for skade i ryggen (for eksempel et prolaps, eller degenerasjon). Og den medisinske historien er full av eksempler på kirurgiske og medisinske behandlinger av den kroppslige skaden som bare har ført til mer lidelse. På 1850-tallet ble for eksempel pasientene fortalt at skaden skulle heles med «enforced, uninterrupted and prolonged rest». Til tross for at de fleste bare ble verre av det denne behandlingen, eksisterte rådet i vel 150 år. Så sent som i 1995 svarte amerikanske leger at det beste behandlingen for ryggsmerter var «hvile – og narkotika».

Det er underlig at det har blitt sånn. For søken etter lidelsens mening er jo nesten alt det dreier seg om på legekontoret mitt

—  Andreas Pahle

Det gir mening når hjerneforskningen viser at den kroniske smerten er assosiert med aktivitet i nettverkene for «personlig mening». For det er jo det som er å være menneske – vi er meningssøkende i alt vi gjør. Derfor er det bekymringsfullt med en medisinsk modell av mennesket som ikke tar høyde for nettopp dette, for den vil uunngåelig feile.

Filosofen Ivan Illich tar for seg moderne medisins forhold til mennesket som meningssøkende subjekt i Limits to Medicine: Medical Nemesis, the Expropriation of Health. Hans påstand er at fellestrekket ved alle historiske kulturer er at de på en eller annen måte har prøvd å gi nettopp mening til smerten. Det kan være i form av en guddommelig test, eller en stoisk øvelse i å akseptere smerte som del av det naturlige, eller som en okkult forbannelse, slik den var i middelalderens Germania – hvor ryggsmerter ble forstått som et skudd fra en heks, altså et «hekseskudd». I vår egen kultur er den store historien om smerte skrevet av legevitenskapen, mener Illich. Og det som virkelig skiller oss fra alle andre kulturer, er at smerte for legevitenskapen er frarøvet all personlig mening.

Det er underlig at det har blitt sånn. For søken etter skaden, sykdommen eller lidelsens mening er jo nesten alt det dreier seg om på allmennlegekontoret mitt. «Hvordan vil det gå med meg?», spør pasienten meg. «Vil jeg kunne jobbe igjen?», «kan jeg leke med barna mine igjen»? I en allmennmedisinsk kontekst er det derfor helt utenkelig å kunne jobbe med kronisk smerte uten å samtidig jobbe med denne delen av lidelsen.

[ «Befalte» helbredelse for schizofreni i Brasil – nå kommer han til Norge ]

Ødelegger synet på oss selv

Så hvilken mening tillegger vi smerten? Det er ulikt for den enkelte. I The Way Out forteller Gordon om «Hannah» som trodde at smerten hennes skyldtes en skade i ryggen, for det var det hun var blitt fortalt av legene. Faktisk hadde hun fått fire diagnoser som alle skulle forklare smertene hennes: Løse ligamenter, at hoftene hennes roterte for mye, at et bein var lengre enn det andre, og at hun hadde skoliose (skjev rygg). Hun var naturlig nok sint og frustrert på smertene, men brukte også mye tid på å klandre seg selv for å ha det vondt. Og dypest sett gikk hun med en stor skam over at hun ikke klarte å bli frisk. Ved å jobbe med å endre forståelsen sin av hvor smertene kom fra (fra kropp til hjerne) og ved å jobbe med å ikke frykte smerten, samt å ikke tillegge smertene så mye negativ verdi og skam, ble hun gradvis bedre. Hun oppsummerer meningsendringen sin selv i boka: «Once I stopped trying so hard to rid myself of the pain, it freed me up to enjoy my life».

Lidelsen som er frarøvet mening er uutholdelig

—  Andreas Pahle

Min erfaring er at den kroniske smerten ødelegger synet vi har på oss selv og på vår plass i verden, og at den derfor som regel (men ikke alltid) er knyttet til et tap. Følelsen av å ha mistet noe vesentlig gjør at de fleste jeg har fulgt med kroniske smerter, frykter å miste enda mer av den de var. Og at denne frykten igjen styrer atferden deres. Pasienter med kroniske smerter blir derfor nesten alltid endret. Fra å være trygge og til stede i sin egen kropp, blir de fremmedgjorte, varsomme, tilbakeholdne og engstelige. Og håpløsheten blir bare forsterket av at de enten tror de har en skade i kroppen som aldri ser ut til å heles, eller at legene ikke kan gi dem svar på hvorfor de har det så vondt. Denne håpløsheten er i stor grad en direkte konsekvens av skadehypotesen.

Den nye forskningen om smertens opphav baner vei for en ny medisinsk forståelse av mer enn bare smerte. Den belyser også det grunnleggende spørsmålet: Hva det vil si å være et lidende menneske. For lidelsen som er frarøvet mening er uutholdelig

[ Bekymret for at personlige gravferder kan bli til A- og B-begravelser ]