423 pasienter i psykiatrien har tatt sitt eget liv på fire år

Minst 423 pasienter har siden 2010 tatt sitt eget liv mens de fikk behandling i psykisk helsevern, viser en gjennomgang som Adresseavisen har gjennomført. Alvorlig systemsvikt er en gjenganger, ifølge avisen.

Avisen har fått innsyn i 32 omfattende tilsynssaker fra samme fireårsperiode der pasienter som har vært under behandling i psykisk helsevern har tatt livet sitt. Gjennomgangen avdekker alvorlig systemsvikt og de samme feilene gjøres igjen og igjen, både ved de samme helseforetakene og over tid ved ulike behandlingssteder.

I en tredel av sakene har pasienten tatt sitt eget liv inne på sykehuset, skriver Adresseavisen.

Risikovurdering. Den vanligste feilen er at det ikke gjøres selvmordsrisikovurderinger. Pasienter har ikke fått tilfredsstillende diagnostisering og behandling, og nødvendige tester har ikke blitt tatt. Innlagte pasienter har ikke fått nødvendig tilsyn. Pasientjournaler har manglet dokumentasjon og utgjør derfor en risiko fordi andre behandlere ikke har fått oversikt over sykdomsbildet. Mangelfull kunnskap om depressive tilstander er også en systemfeil som går igjen, og i flere av sakene har de etterlatte opplevde at de har fått dårlig oppfølging.

Beklager. Direktør Jan Fredrik Andresen i Statens helsetilsyns sier det er en vesentlig samfunnsutfordring å forebygge selvmord og lære av de feilene som går igjen. Han slår fast at myndighetene ikke er fornøyd med at feil går igjen og beklager sterkt at pasienter under behandling tar sine egne liv.