Det er i de små tingene vi merker sykdommer først. Gradvis er det litt tyngre å gå i trappen. Plutselig passer ikke klærne på samme måte som før.
Da jeg møtte Karsten den ettermiddagen hadde det gått et halvt år siden sist. Jeg la merke til at han brukte altfor lang tid på den korte veien fra venteværelset til kontoret mitt.
Karsten er en sånn som må jobbe seg inn i samtalen. I tillegg likte han ikke å være hos legen. Heldigvis hadde vi en felles interesse i tennis, og samtalen om hvordan det gikk med Casper Ruud eller Roger Federer pleide å viske vekk den kliniske settingen nok til at blodtrykket hans gikk ned. Og siden han over mange år hadde vært klar på at han «helst ikke» ønsket medisiner, var det et viktig poeng for ham å kunne snakke seg rolig.
Men den dagen nevnte han ikke tennis med et eneste ord.
I journalnotatet skriver jeg at pasienten har hatt økende tungpust de siste to ukene. Han er også tiltagende sliten og orker ikke lenger å trene som før. Matlysten er borte og han føler seg i dårlig allmenntilstand. Ved undersøkelse er han tynn, men magen er lett utspilt og det er synlige venetegninger rundt navlen. Han har et gulaktig skjær i øynene.
Et tall og et mennekse
Karsten er en av stadig flere nordmenn som lever – og etterhvert skal dø – med kronisk sykdom. Én måte å se ham på, er som en del av en større statistikk. Sett på denne måten er Karsten én av mange, et tall som kan telles og regnes på. Det statistiske tallet Karsten kan brukes som et argument for å bevare fastlegeordningen. Det samme kan det virkelige mennesket Karsten – som nå ikke lenger er bare et tall, men heller et levende menneske av kjøtt og blod som lever med sin unike historie, i sin unike kontekst. (For ordens skyld er det viktig å påpeke at Karsten ikke finnes på ekte, han er blanding av utallige pasientmøter over mange år).
For det statistiske tallet Karsten er fremtiden uviss. Kanskje er han allerede en av 175.000 mennesker som nå står uten fastlege? Om litt vil sannsynligheten for at han er fastlegeløs være enda større, for yngre leger ser ut til å velge bort fastlegeyrket, og om ikke lenge vil en stor andel etablerte fastleger gå av med pensjon.
[ Fastlegeordningen skal gjennomgås av ekspertutvalg ]
En krise
På nasjonalt nivå er konsekvensene av fastlegekrisen alvorlig. Eksempelvis vil selv en marginal forverring utgjøre en formidabel belastning på resten av helsetjenesten. For som pandemien så tydelig har vist oss, er den norske sykehuskapasiteten allerede presset til det maksimale og skal vi ivareta og beskytte denne sårbare ressursen, er en velfungerende fastlegetjeneste helt nødvendig. I Bergen kommune var akuttmottakene i sommer proppfulle av pasienter som nok heller burde vært håndtert på fastlegekontorene. Slike direkte konsekvenser av en langvarig fastlegekrise vil det bare bli flere av, jo dypere ned i krisen vi dykker.
Fastlegeordningen har ikke bare vært umåtelig populær i nesten hele sin levetid. Den er også svært viktig for helsen vår
Politisk virker det nå som det er bred enighet om at fastlegekrisen er reell, og at noe må gjøres om den skal reddes. «Det holder ikke å flikke på fastlegeordningen, den må gjennomtenkes grundig. Vi skal bygge den på nytt», forteller statsminister Jonas Gahr Støre og helseminister Ingvild Kjerkol til VG 11. august. Fra å være nærmest neglisjert, er fastlegeordningen nå blitt en het politisk potet. I en kontekst hvor et stadig økende antall nordmenn står uten lege, er Gahr Støres/Kjerkols lovnad om endring en påminnelse til oss alle om at helse først og fremst handler om politikk.
[ «Ingen» nyutdannede leger vil jobbe som fastlege ]
En formidabel oppgave
Hva Gahr Støre og Kjerkol mener når de sier de skal bygge fastlegeordningen «på nytt», er det kun deres indre politiske krets som forstår betydningen av. Men sikkert er det at en slik oppgave vil være formidabel. For fastlegeordningen har ikke bare vært umåtelig populær i nesten hele sin levetid (så populær, faktisk, at bare Vinmonopolet passerer den i tilfredshetsundersøkelser). Den er også svært viktig for helsen vår. Nylig publiserte Hogne Sandvik og kollegaer en studie som viser at det å ha samme fastlege over tid førte til færre sykehusinnleggelser og lavere dødelighet hos pasientene. Flere land, inkludert Storbritannia, bruker nå denne viktige studien som et argument for å etablere en fastlegeordning lik den norske modellen.
For Karsten, som alle andre innbyggere i Norge, har det også vært betryggende å vite at en velfungerende førstelinjetjeneste (som fastlegeordningen jo har vært inntil nylig) har gitt bedre helse for mindre helsekroner. Og i tillegg ser fastlegeordningen ut til å være sosialt utjevnende ved at den følger opp pasienter fra de lavere sosioøkonomiske sjiktene, altså de med lavest utdanning og lavest inntekt. Kanskje tilhører det statistiske tallet Karsten denne gruppen mennesker? Da vil sjansen være stor for at han ikke bare er blant de sykeste blant oss, men også at han, til tross for dette, får minst helsehjelp av alle. Det vil være godt for tallet Karsten å ha en fastlegeordning som i studier har vist seg å fungere som et korrektiv til denne ubehagelige ulikheten i Helse-Norge.
Vi er som kjent ikke tall, men snarere ekte mennesker. Derfor vil vårt perspektiv alltid være det personlige møtet
En avgjørende relasjon
Det overordnete perspektivet, som jo aller best beskrives av tall og statistikk, er naturligvis det opplagte perspektivet enhver politiker vil se mot for å hente den nødvendige politiske ammunisjonen de trenger for endring. Men når fastlegeordningen har vært så populær i befolkningen som den har vært, tror jeg det er fordi den berører oss på et mer grunnleggende og nært nivå. Vi er som kjent ikke tall, men snarere ekte mennesker. Derfor vil vårt perspektiv alltid være det personlige møtet. Enten i form av et besøk på kontoret, eller på hjemmebesøk, i ansvarsgruppemøter, dialogmøter med Nav, eller i samarbeidsmøter med kommunen. Allmennmedisin, som er det teoretiske og praktiske kunnskapsgrunnlaget for fastlegeordningen, handler om disse enkeltmøtene – som summert opp blir tusenvis på tusenvis av daglige møter ved landets legekontorer. Så la oss zoome inn på dette nivået og spørre: Hvilke forhold er det som gjør at også dette nivået lykkes på lik linje med det statistiske nivået?
[ Allmennleger forbereder seg på en framtid uten fastlegeordning ]
Karsten og jeg hadde kjent hverandre gjennom noen sporadiske kontakter over mange år. Det var rutinemessige kontroller, hvor ingen av oss ville klart å skille det ene møtet fra det andre. Utover i kjennskapet vårt, forsvant medisinen mer og mer i bakgrunnen, i det minste var det tekniske unnagjort på noen få minutter. Likevel ble vi sittende og prate den tilmålte tiden ut. Først om tennis. Etterhvert åpnet han seg om noen ekteskapelige problemer. På et tidspunkt hadde han truffet en ny venninne, litt senere var de gift. Han synes søsteren maste for mye om sykdom og ønsket noen råd om hvordan han kunne si det til henne. Noen få ganger trengte han noen kortvarige sykemeldinger. Han likte å lese og løpe i skogen.
Et helt sentralt premiss for å sikre en god helsetjeneste er å legge forholdene til rette for en langvarig lege-pasientrelasjon. For noen vil en slik relasjon være dekket av kontakten de har med et legesenter, men for mange vil det være nødvendig med en personlig relasjon til én enkelt lege. En slik relasjon kan naturligvis være sårbar og uheldig, men for de fleste vil den forhåpentlig være god – så lenge den får tid og rammebetingelser til å vokse seg sterk. Karsten og jeg hadde hatt nok møter til at vi klarte å danne en slik relasjon og da han kom inn på kontoret mitt den dagen visste vi allerede mye om hverandre. Denne kjennskapen danner rammene for forutsigbarhet og skaper dermed en ro – begge deler er helt nødvendige forutsetninger for å utøve god medisin. På et dypere nivå danner den grunnlaget for tillit – eller «det ‘gudestoffet’ som holder pasienten og legen sammen», som sosialmedisiner Per Fugelli i sin tid kalte det.
Noen å «sparre med»
Karsten følte seg gradvis dårligere. Sykdommen var av den typen som tapper deg sakte for energi og som gradvis, nesten umerkelig, gjør deg svakere. Han ble fortalt at leveren hans ville svikte mer og mer – og det ikke fantes noen annen utvei enn å bytte den ut med en annen, når den tid kom. Han takket ja til å stå i transplantasjonskøen. Det skulle ta to år før han han ble ringt opp av Rikshospitalets transplantasjonsavdeling.
Tallet Karsten er en som i årene fremover vil dukke opp i landets ulike helseregistre, i sykemeldingsstatistikken og i reseptregisteret. Mennesket Karsten trenger «noen å sparre med». Det var sånn han formulerte det, han var av den praktiske typen. Med det mente han en samtale om hvordan han skulle forstå sin egen situasjon, nå som han var syk. Og er det ikke egentlig det vi ønsker alle sammen, når vi blir syke? Fra den eldre kvinnen med nyoppdaget brystkreft, til ungdommen med kronisk tretthet, fra den bipolare som nå er ute av depresjonen, til den gravide som får blodpropp. Alle vil vi ha svar på hvordan det vi gå med oss og hva vi kan gjøre for å fungere i vår nye tilværelse. Hadde ikke det også vært mitt overordnete spørsmål den dagen jeg selv blir syk?
Er det i det hele tatt en medisinsk oppgave å løse slike eksistensielle problemer? For mennesket Karsten er svaret ja
I løpet av disse årene hadde vi hyppigere kontakt. For Karsten ble øvelsen å gjenfinne seg selv i verden som plutselig var blitt så usikker. Nedtellingen hadde startet, pleide han å si. Over tid fant han ut at det ikke hjalp å titte på klokka hele tiden. Han begynte å meditere og sluttet å bruke tid på venner han egentlig ikke likte noe særlig. Han og kona gikk oftere ut enn før – de tok seg til og med en ferie sammen, for første gang på mange år.
Så kan man spørre: Er det i det hele tatt en medisinsk oppgave å løse slike eksistensielle problemer? For tallet Karsten vil vi aldri kunne sjalte ut effekttallene av en slik medisinsk tilnærming, så analysert på det nivået fremstår spørsmålet mitt meningsløst. Men for mennesket Karsten er svaret ja. Og han er nok ikke alene om å mene det. For sykdom (og helse) er uløselig knyttet opp mot den vi er, mot våre verdier, vår personlighet og identitet. En god helsetjeneste bør derfor ta utgangspunkt i dette, dypt menneskelige, premisset.
Grunnsteinen i en god helsetjeneste
Fastlegeordningen er i en krise og tapet av den vil prege oss på alle nivåer. I årene som kommer vil fraværet av en god ordning utgjøre en forskjell for tallet, så vel som mennesket Karsten. Skal fastlegeordningen «bygges på nytt» bør det være med utgangspunkt i all den erfaringen vi har om hva som utgjør god medisin. Det innebærer å ikke bare telle det som kan telles, men også å dykke ned i de enkelte møtene mellom lege og pasient slik at vi kan forstå verdien denne type kontakt. Da vil vi finne at en langvarig, personlig, relasjon mellom lege og pasient vil være grunnsteinen i en god helsetjeneste.
På mandag kommer Karsten på rutinekontroll. US Open starter hvert øyeblikk, så jeg regner med at han har gjort seg noen refleksjoner om årets tablå.
